病历书写过于简单

病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，还为医生提供了重要的诊断和治疗依据。然而，病历书写过于简单是一个普遍存在的问题，这可能会影响医生对病情的准确判断和治疗决策。

首先，病历书写过于简单可能表现为模板化，缺乏对患者实际情况的结合。例如，一些医生可能没有在入院当日及时书写首次病程，或者诊疗计划过于简单，流于形式1。此外，复诊病历记录中也应包含详细的信息，如就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见以及医师签名等，急诊病历的就诊时间还应具体到分钟2。

其次，病历书写过于简单还可能体现在医生的基础知识不扎实，临床思维不清晰，表达不清楚，术语不准确4。这可能导致病例特点照抄入院记录，未进行归纳提炼，拟诊讨论过于简单。

为了提高病历书写的质量，医生需要遵循卫生部的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》的要求，创建住院病历各组成部分，并自动记录创建时间5。同时，主诉作为住院病历中的第一项内容，不能仅仅依据病人的简单叙述完成，而应更加详细和具体6。

此外，医疗机构应当建立病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制8。病历书写应当做到详细、准确、条理清晰，避免过于简单。

最后，病历书写的现病史部分应详细描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等，避免过于简单而缺少诊治内容10。入院前重要治疗药物记录也应详细，以便于医生全面了解患者的病情和治疗过程。

总之，病历书写过于简单是一个需要改进的问题。医生应提高对病历书写重要性的认识，掌握病历书写的基本要求，确保病历的详细、准确和条理清晰，以提高医疗质量和患者满意度。