医疗费用审核管理具体是什么

医疗费用审核管理概述

医疗费用审核管理是指医疗保险机构对医疗费用支付的重要环节，旨在保障医疗资源的合理利用，防止虚假和过高的费用报销。其目标是确保医疗费用的合理性和合规性，确保医疗保障基金的合理使用。9

审核管理的目的

• 规范使用：确保医疗保障基金的合理使用，防止滥用和浪费。
• 保护权益：维护参保人员的合法权益，保障其基本医疗保险待遇。
• 提升效能：通过审核管理提升医疗保障费用审核管理的效率和效果。13

审核管理的内容

• 医疗服务行为：监督纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为，确保其合规性。6
• 医疗费用：审核医疗费用的合理性和必要性，防止虚假和过高的费用报销。9
• 智能审核：推动医保费用审核由人工抽查审核向全面智能审核转变，提高审核的准确性和效率。3

审核管理的依据

• 法律法规：依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规进行。15
• 地方条例：如《天津市基本医疗保险条例》等地方性法规，结合地方实际情况进行审核管理。12

审核管理的实施

• 智能监控：建立医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库，提升监管效能。8
• 定点管理：加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率。7

通过上述措施，医疗费用审核管理旨在实现医疗保障基金的高效、规范使用，保障参保人员的基本医疗保险权益。