男性，70岁。有重度吸烟史，每日吸烟2包左右，已戒烟5年。反复咳嗽、咳痰20余年，活动后气促10余年，再发加重伴发热1周。 体格检查:体温38.2°C, 脉搏90次/分，节律规则，血压130/85mmHg。神志清楚,精神菱靡，呼吸促，半卧位，口唇紫绀，颈软,颈静脉无充盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，可闻及粗湿性哕音，双下肢无凹陷性水肿。 辅助检查: X线胸片显示慢性支气管炎、肺气肿征。肺功能: FEV 1 < 45%预计值，FEV//FVC < 50%。 问题:需与哪些疾病鉴别?

根据您提供的病例信息，这位70岁男性患者有重度吸烟史，每日吸烟2包左右，已戒烟5年，存在反复咳嗽、咳痰20余年，活动后气促10余年，再发加重伴发热1周的症状。体格检查和辅助检查结果提示可能存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和慢性支气管炎等呼吸系统疾病。以下是一些需要鉴别的疾病：

1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：患者有长期吸烟史和慢性咳嗽、咳痰的症状，加上X线胸片显示慢性支气管炎、肺气肿征，以及肺功能检查结果FEV1 < 45%预计值，FEV1/FVC < 50%，这些均符合COPD的诊断标准。6

2. 慢性支气管炎：患者长期咳嗽、咳痰，X线胸片显示慢性支气管炎征象，这提示可能存在慢性支气管炎。5

3. 肺气肿：X线胸片显示肺气肿征，结合患者的吸烟史和症状，需要考虑肺气肿的可能性。6

4. 肺炎：患者出现发热症状，结合体格检查中的呼吸促和口唇紫绀，不能排除肺炎的可能性，需要进一步的检查如痰液培养和抗生素治疗反应来确定。2

5. 肺心病：由于患者有长期气促的症状，需要注意是否存在由COPD引起的肺源性心脏病，这需要通过心电图、超声心动图等检查来进一步评估。

6. 肺癌：考虑到患者有重度吸烟史，即使已戒烟5年，仍需警惕肺癌的可能性，特别是当出现咳嗽加剧、痰中带血等症状时。4

7. 支气管扩张：长期的咳嗽、咳痰症状，加上粗湿性哕音的体格检查结果，也需考虑支气管扩张的可能，这通常需要高分辨率CT（HRCT）来确诊。

8. 心力衰竭：由于患者有气促症状，且存在吸烟史，需要排除心力衰竭的可能性，这可以通过心脏功能评估和利钠肽水平检测来确定。

在鉴别诊断过程中，医生会综合考虑患者的临床症状、体格检查结果、辅助检查结果以及可能的并发症，必要时还会进行更多的专项检查以明确诊断。378