（）是指结合勘查和询问情况，深入分析导致事故发生的根本原因、事故处置过程中不合规操作等情况

根本原因分析 (RCA) 是指结合勘查和询问情况，深入分析导致事故发生的根本原因、事故处置过程中不合规操作等情况1。RCA 是一种质量管理流程，旨在帮助组织破译问题的根本原因，确定适当的纠正措施，并制定计划以防止未来再次发生1。

在 RCA 过程中，首先需要确定并定义问题，明确问题的具体表现和影响1。接着，组建一个包含相关专业知识的团队，负责进行分析1。团队通过收集相关数据，包括照片、事件报告、访谈记录和政策审查等，来全面了解问题的背景和影响1。

在数据收集的基础上，团队使用 5 个为什么变更分析/事件分析因果鱼骨图等技巧，深入挖掘可能的根本原因2。这种方法通过连续提问“为什么”来逐步深入问题的根源，直到找到最根本的原因2。

RCA 的最终目标是确定根本原因，并制定相应的纠正措施，以提高整体运营效率，防止类似问题再次发生1。这种方法不仅适用于物理原因和人为错误，还适用于组织原因，如系统、流程或政策故障1。

通过 RCA，组织能够更有效地解决问题，减少事故的重复发生，提升运营效率和安全性1。