姓名:王一涵科室:手外一科入院记录床号:26 住院号: 1004368 姓名:王一涵出生地:甘肃省平凉市静宁县性别:女住址:甘肃省兰州市七里河区彭家坪镇青黛鸿儒园年龄:18岁工作单位:兰州新区高级中学民族。汉族入院时间:2024-08-14 17:13 职业:学生记录时间:2024-08-14 17:39 婚姻状况:未婚病史陈述者。家属节气:立秋后7天可靠程度。可靠主诉。车祸致全身多处疼痛3小时 现病史。患者家属代诉患者3小时前因车祸导致全身多处疼痛，伤后到我院急诊，急诊查2024-08-14胸部DR:胸部正位):诊断意见，1.左锁骨开态欠规则。2.颈椎曲度直:寰齿间隙左窄右宽。3.左手第5掌骨近端骨折，左手第4掌指关节半脱位，伴周围软组织肿胀、积气征象。；4.左尺桡骨、骨盆平片未见明显外伤性改变。；建议CT进一步检查2024-08-14颅脑Ct:颅脑(平扫)，倾领脑(成像):诊断意见，左侧眼眶周围软组织肿胀，患者左手及左腕关节软组织缺损，皮肤缺损严重， 建议住院急诊手术，为求进一步诊治，急诊以“手部损伤”收住我科，目下症见，串者神志清，精神欠佳，食纳佳，夜寐安，二便调。左手拇指及左腕开放性损伤，已包扎，敷料渗血。 中医望闻切诊，神清精神可呼之应答脉搏有力 既往史。健康情况好。否认疾病史。否认传染病史。否认预防接种史。否认手术史，否认外伤史。否认输血史。否认食物或药物过敏史。余系统回顾无异常。 个人史，出生于甘肃省千凉市静宁县，常住甘肃省兰州市七里河区吉彭家坪镇青贷江鸡儒园，本认吸烟史，否认饮酒史，常用常用药物不详，职业为学生，否认工业毒物接触史，否认粉尘接触史. 以开放性掌骨骨折为主题，病例简介，护理评估，护理诊断，护理措施，术后护理，健康宣教为大纲，结合上述，生成ppt

开放性掌骨骨折病例简介

患者信息:

• 姓名: 王一涵
• 性别: 女
• 年龄: 18岁
• 职业: 学生
• 入院时间: 2024-08-14 17:13

主诉: 车祸致全身多处疼痛3小时

现病史:

• 车祸导致左手第5掌骨近端骨折，左手第4掌指关节半脱位，伴周围软组织肿胀、积气征象。
• 左手及左腕关节软组织缺损，皮肤缺损严重。

既往史:

• 健康情况好，无重大疾病史。

个人史:

• 无吸烟饮酒史，职业为学生。

护理评估

生命体征:

• 神志清，精神欠佳，食纳佳，夜寐安，二便调。

伤口情况:

• 左手拇指及左腕开放性损伤，已包扎，敷料渗血。

影像学检查:

• 胸部DR: 左锁骨形态欠规则，颈椎曲度直，寰齿间隙左窄右宽。
• 颅脑CT: 左侧眼眶周围软组织肿胀。

护理诊断

1. 疼痛: 与骨折及软组织损伤有关。
2. 皮肤完整性受损: 与开放性骨折及软组织缺损有关。
3. 感染风险: 与开放性伤口有关。
4. 焦虑: 与突发事故及对预后的担忧有关。

护理措施

1. 疼痛管理:

   • 使用镇痛药物，如非甾体抗炎药。
   • 物理疗法，如冷敷。

2. 伤口护理:

   • 定期更换敷料，保持伤口清洁。
   • 使用抗生素预防感染。

3. 感染预防:

   • 严格执行无菌操作。
   • 监测体温及伤口情况。

4. 心理支持:

   • 提供心理咨询，缓解焦虑情绪。
   • 家属陪伴，增强患者信心。

术后护理

1. 监测生命体征:

   • 定期测量血压、心率、呼吸频率。

2. 伤口观察:

   • 注意伤口愈合情况，有无红肿、渗液。

3. 功能锻炼:

   • 指导患者进行适当的手部功能锻炼，防止关节僵硬。

4. 饮食指导:

   • 提供高蛋白、高维生素饮食，促进伤口愈合。

健康宣教

1. 预防措施:

   • 强调交通安全，避免类似事故发生。

2. 康复指导:

   • 指导患者及家属进行正确的康复训练。

3. 定期复查:

   • 建议定期到医院复查，监测骨折愈合情况。

4. 心理调适:

   • 鼓励患者保持积极心态，配合治疗。

通过上述护理措施和健康宣教，旨在促进患者伤口愈合，恢复手部功能，提高生活质量。